Афазия и ее формы

Речь — это использование языка в целях общения. Сложная структура языка требует разных сложных речевых умений: умения говорить и различать звуки речи, составлять из звуков слоги и слова, говорить и понимать их, умения составлять из слов предложения, используя правила грамматики, читать, писать и т.д. Инсульт или травма мозга лишает больных этого.

Нарушения речи, состоящие в потере способности выражать свои мысли словами, проявляются главным образом в виде афазии и иногда дизартрии. Они могут различаться у разных больных как по степени выраженности речевого расстройства, так и по форме его проявления. Так, одни больные с афазией теряют речь полностью, становятся «безречевыми», в речи других много искажений, третьи испытывают лишь легкие затруднения в разговоре. Некоторые из них перестают даже понимать речь других людей. Таким образом, существуют разные формы афазии.

Главным проявлением афазии в большинстве случаев является то, что при ней грубо нарушена устная речь. При этом в одних случаях больным трудно произносить отдельные звуки речи, т.е. совершать необходимые для этого движения языком, губами и другими органами артикуляции, в других случаях они произносят отдельные звуки, но не могут подобрать нужные слова, в третьих — не могут объединить слова в связные предложения.

Большинству больных не удается ни прочитать, ни написать звуки и слова, которые они не могут произносить или произносят с ошибками. Артикуляция и буква связаны между собой. Это наглядно демонстрирует тот факт, что ребенок учится писать, усиленно проговаривая то, что хочет получить на листе бумаги. Если до заболевания способность писать была развита очень высоко, то артикуляция может и не играть решающей роли. Однако чтобы это преимущество было использовано, необходима также сохранность автоматизмов письма, т.е. чтобы рука писала как бы сама. У больных же с афазией, как уже говорилось, часто именно пишущая рука (правая) бывает парализованной или паретичной. Это не дает им возможности писать за счет упроченного навыка руки. Некоторое исключение в степени зависимости письма от состояния речи составляют левши, но «чистых» левшей вообще немного, и поэтому способность писать при афазии сохраняется редко. Обычно это удивляет окружающих. Видя, что больной не может сказать, ему дают карандаш и просят изложить письменно то, что он хотел бы сказать устно. Вот тут и обнаруживается, что больной так же (если не более) беспомощен в письме, как и в устной речи. В том-то и состоит суть постигшей больного трагедии, что речевое общение становится невозможным практически никаким доступным прежде способом — ни устным, ни письменным.

Некоторые больные, как уже упоминалось, не только не говорят и не пишут, но и не понимают многое из того, что слышат от окружающих, хотя, как известно, понимать всегда легче, чем говорить. Не в состоянии они и прочитать адресованное им сообщение (по той же причине, что и не могут писать). Вы, вероятно, испытывали это на себе, если вам приходилось общаться на иностранном языке, который знаете не очень хорошо. Когда говорят другие, почти все понятно: а сказать самому трудно. Так бывает и при определенных формах афазии.

Таким образом, афазия — это не просто потеря способности говорить, выражать свои мысли устно, но и невозможность писать, читать, понимать речь.
Афазия принимает различные формы в зависимости от локализации очага поражения и, кроме того, по-разному проявляется у разных больных. Это связано с тем, что язык, которым мы пользуемся, имеет сложную структуру, а именно состоит из звуков, слов, разнообразных грамматических средств. Каждая из этих частей языка осуществляется определенной, своей собственной зоной мозга, т.е. имеет разную локализацию в нем: звуки речи в одних участках мозговой коры, слова — в других, грамматические средства — в третьих. Кроме того, за то, чтобы звук речи, слово или предложение были услышаны, отвечают одни участки мозга, за то, чтобы они были сказаны, другие, а за то, чтобы были написаны или прочитаны, — третьи.
На рис. 2 и 3  обозначены границы так называемой речевой области мозга, т.е. тех участков коры, которые имеют прямое отношение к осуществлению речевой функции.


 
Многие из известных в настоящее время форм афазии были описаны еще в прошлом веке знаменитыми неврологами разных стран, например, Брока, Вернике. На базе этих описаний и собственных фундаментальных исследований выдающимся отечественным ученым А.Р. Лурия создана наиболее распространенная не только в нашей стране, но и за рубежом классификация афазий. В ней показано, что при локализации очага поражения в одной зоне мозга непосредственно из-за гибели нервных клеток, т.е. первично, теряются одни речевые навыки, а при его локализации в другой зоне — другие. Остальные стороны речи страдают вторично, т.е. как следствие первичного дефекта. Таким образом, при одних формах афазии первично страдают звуки речи, а слова вторично, а при других, первично — слова, а вторично, допустим, способность построить предложение и т.д.
Рассмотрим это подробнее, исходя из того, какова суть разных элементов языка с точки зрения их лингвистических особенностей и осуществления мозгом.

Моторная афазия
Существует еще одна распространенная форма афазии, которая проявляется в том, что больные теряют способность говорить, т.е. не могут произносить звуки речи и слова. Она носит название моторной. Ее называют также афазией Брока — по имени ученого, впервые описавшего ее.

Больные с моторной афазией либо совсем не говорят, либо искажают звуки речи, либо заменяют один на другой из-за того, что органы артикуляции принимают неправильное положение в полости рта. В этом случае распадаются сами схемы артикуляции. Речь больных, потерявших артикуляционные схемы звуков, прерывается паузами (поиски артикуляционной позы). В ней много ошибочных звуков, затрудняющих понимание окружающими того, что говорит больной. Иногда, замечая свои ошибки, больной либо резко сокращает попытки говорить, либо вовсе отказывается от речи.

Почему же органы артикуляции — язык, губы, челюсти — могут действовать, когда больной ест, пьет, дышит, напевает мелодию без слов и т.п., и так несостоятельны, когда больной пытается говорить? Дело в том, что помимо способности двигаться, непосредственно зависящей от состояния мышц, речевым органам нужна еще способность сформировать звук, привести в соответствие все многочисленные группы мышц, участвующие в артикуляции. Команду о том, как себя вести, мышцы получают от мозга, причем от его определенного участка, где они имеют свою «прописку». Если этот участок поврежден, то команда не поступает совсем или поступает в искаженном виде, неправильной. В результате — вместо «стол» получается «слот», вместо «папа» «мапа» и т.п. Такая афазия обозначена А.Р. Лурия как афферентная моторная. Она возникает при поражении нижнетеменной доли. Если же больные затрудняются в произнесении серии звуков речи, т.е. слов, даже будучи способными произносить отдельные звуки речи, то имеющуюся у них афазию называют эфферентной моторной. При ней очаг поражения расположен в премоторной зоне мозга.

Из сказанного ясно, что оперирование звуками речи — различение их на слух и произнесение — крайне важно для способности говорить. Недаром эти процессы регулируются основными речевыми зонами мозга.

Амнестическая, акустико-мнестическая афазия
Если больной не может правильно слышать или произносить звуки речи, то неизбежно будет затруднено понимание или произнесение им слова.
Существуют, однако, формы афазии, при которых больные плохо владеют словом по другим причинам. Это прежде всего забывание названий предметов, а нередко действий, качеств и пр. Больной знает, что он хочет сказать, знает основное назначение, функцию предмета, о котором идет речь, но не находит его названия. Например, он говорит: «Мне нужен... ну как его... такой длинный узенький... ну чем рисуют...» (имея в виду карандаш), или «Я люблю такой сочный, сладкий, в желтой кожуре, растет на юге» (апельсин).

Конечно, хорошо знакомые слова исчезают из памяти реже. Они прочнее входят в речь и остаются в случае болезни дольше. Обычно это названия бытовых предметов, слова этикета — «здравствуйте», «спасибо», «до свидания» и им подобные, связанные с профессиональной деятельностью человека или же его постоянными непрофессиональными интересами — увлечениями Особенно часто забываются имена собственные: фамилии, географические названия и т.д. Часто во время поиска нужного слова речь больного сопровождается вставными оборотами, отражающими досаду. Например, вспоминая слово «телефон», больной говорит: «Ах, черт... звонить... алло... ну, как же я забыл?.. У меня дома есть... такой... ну, конечно, знаю... черт возьми!., забыл...»

Забывание слов в большинстве случаев не простое выпадение из памяти названия предмета. Сложность этого явления состоит в том, что теряются, обедняются смысловые связи между словами, а также страдает понимание переноса смысла слов, синонимов, антонимов и т.д. Так, больные с нарушениями словаря часто не могут найти обобщающего слова для группы однородных предметов (одежда, мебель, посуда и т.д.), выражение «золотая голова» понимают буквально: голова, сделанная из золота, и т.д. Афазию, при которой главным симптомом является забывание слов, издавна называют амнестической. Если при этом нарушается и способность удерживать в памяти только что воспринятую речевую информацию, т.е. если страдает оперативная слухоречевая память, то такую афазию обозначают как акустико-мнестическую. За эту функцию отвечает задневисочная область левого полушария .

Динамическая и семантическая афазии
Слово — основная единица языка, имеющая смысл. Естественно, что недостаток слов не позволяет построить полноценное предложение. Однако бывает так, что больной знает все слова, которые входят в предложение, правильно артикулирует звуки, а соединить их вместе не может. Почему же в его речи практически нет предложений? Почему она состоит из отдельных слов? Прежде всего потому, что он «забыл» правила грамматики, потерял «чувство языка». Без этого становится невозможным правильное согласование слов между собой, и они начинают употребляться в исходной форме. Например, вместо «мужчина читает газету» больной может сказать «мужчина... читать... газета...». Или же он употребляет неправильную грамматическую форму, аналогично тому, как это делают иностранцы. Например, «мужчина... читать... газетой...». Особенно трудно больным составлять сложную фразу с придаточными предложениями или причастными оборотами. Они практически отсутствуют в речи этих больных.

За такие языковые навыки отвечают зоны мозга, расположенные в заднелобных отделах левого полушария, благодаря которым человек усваивает и использует в течение жизни правила грамматики.

Форму афазии, когда больной не может правильно связать одно слово с другим, не может заранее составить «внутри себя» программу того, что будет говорить, А.Р. Лурия назвал динамической. Этим названием он подчеркнул, что страдает динамичность речи, в то время как отдельные единицы — звуки, слоги, слова могут быть произнесены. Она возникает при поражении заднелобной коры левого полушария.

Существуют и другие грамматические знания, например те, которые позволяют нам понимать сложные обороты речи, называемые условно логико-грамматическими. Например: «ПетЮ ударил Ваня», «письмо подругИ» и «письмо подругЕ», «отец брата» — «брат отца» и т.д. Для того чтобы понять эти конструкции, необходимо вычленить грамматический элемент, от которого зависит общий смысл данного оборота речи, и расшифровать, понять его. Так, оборот «письмо подруги» становится сразу понятным, если добавить слова «от моей». Фразу «письмо от моей подруги» трудно истолковать ошибочно, поскольку в ней присутствуют опорные, вспомогательные слова от моей. В логико-грамматических оборотах речи их нет, поэтому смысл зависит здесь лишь от грамматического элемента в данной конструкции, а именно от окончания в слове «подругИ». Поэтому они так трудны для данного контингента больных.

Знаменитый русский лингвист Л.В. Щерба придумал шуточный текст, который ярко демонстрирует роль грамматических элементов в обозначении (кодировании) смысла. В этом тексте нет ни одного слова, которое существовало бы в русском языке, однако грамматическое оформление их соответствует правилам русской грамматики. Прочтите этот текст и попытайтесь расшифровать его. Как ни странно, вы увидите, что у вас складывается определенное мнение о содержании «текста». Итак: «Глокая Куздра штеко будланула Бокра и курдячит бокренка». Наиболее распространенное толкование «Глокой Куздры» выглядит следующим образом: «Какое-то животное сильно толкнуло или ударило другое животное и нянчит его детеныша». Вот так, опираясь на значение грамматических элементов, можно объяснить на первый взгляд бессмыслицу. Следовательно, грамматика — это не только правила связи слов в предложении, но и дополнительные значения смысла слов. Так, пальчик — это не просто палец, а маленький палец. Указание на размер содержится в грамматическом элементе слова, а именно в суффиксе -чик. Понятно, что слова «приплыть», «уплыть», «заплыть» имеют совсем разные значения в результате соединения слова «плыть» с разными грамматическими элементами.

В логико-грамматических оборотах речи грамматические элементы выступают в наиболее сложном виде. Они несут не добавочную, а основную смысловую нагрузку. Не зная, что винительный падеж существительного Петя имеет окончание -ю, мы не сможем понять, что в обороте «Петю ударил Ваня» Ване отведена роль драчуна, а Пете — того, кого побили. Ошибочное понимание оборота в данном случае провоцируется к тому же обратным порядком слов в предложении, допустимом в русском языке, но редко используемом в речи.

Афазия, проявляющаяся в трудностях понимания логико-грамматической стороны речи, а также слов, значение которых резко меняется от наличия или отсутствия грамматического элемента, называется семантической. Возникает она при поражении особой зоны, расположенной на стыке сразу трех областей мозга — теменной, височной и затылочной долей полушария

Мы остановились выше на формах афазии, связанных с нарушением в использовании основных единиц языка: звуков речи, слов, предложений. При этом были представлены не все формы афазии, а лишь наиболее часто встречающиеся .

 Из книги Визель Т. Г Как вернуть речь.