Использование вестибулярных пластинок у детей с врожденными расщелинами губы и нёба
Наше
отделение занимается реабилитацией детей с врожденными и приобретенными
деформациями челюстно-лицевой области. Особую группу занимают больные с
врожденными расщелинами губы и нёба (ВРГН), вызывающими нарушения
функций дыхания, глотания, жевания, речи. Как правило, у таких детей
одна из челюстей отстает в развитии. Недоразвитая верхняя челюсть
вторично деформируется за счет рубцов в послеоперационный период. Форма
ее становится неправильной — угловатой или односторонне-уплощенной (при
односторонней ВРГН), V-образной или в виде «песочных часов» (при
двухсторонней ВРГН). Очень часто ВРГН сопровождаются гипоплазией эмали,
осложненной кариозным процессом различной степени тяжести, аномалиями
зубов (их количества, формы, положения, структуры) и развития челюстных
костей. У таких пациентов возникают нарушения окклюзии (смыкания зубных
рядов): при односторонней ВРГН — мезиальный или перекрестный прикус, при
двухсторонней ВРГН и синдроме Пьера-Робена — дистальный прикус. При
нарушении архитектоники вестибулярного пространства, при очень короткой
или плохо растяжимой уздечке языка либо при аномалийном ее прикреплении
нарушается миодинамическое равновесие, которое закрепляется изменениями в
височно-нижнечелюстных суставах. Как правило, у детей с ВРГН имеется
выраженная патология ЛОР-органов: гипертрофия нёбных и глоточных
миндалин, риниты, искривление носовой перегородки.
Все дети с ВРГН находятся на искусственном вскармливании, однако
желательно вскармливать их грудью через силиконовые накладки во
избежание формирования ротового или смешанного типа дыхания.
Таким образом, локальный статус больных с ВРГН характеризуется грубыми
клиническими проявлениями, поэтому ортодонтическое лечение детей с ВРГН
сопряжено со значительными трудностями. Сложность его обусловлена
следующими причинами:
- сочетанным нарушением всех функций зубочелюстной системы, начиная с младенчества — глотания, дыхания, жевания, речи;
- возникновением дополнительных рубцовых изменений вестибулярного
пространства, твердого и мягкого нёба после хирургических вмешательств;
- нарушением зон роста;
- стойким нарушением миодинамического равновесия, ведущим к рецидивам на различных этапах ортодонтического лечения;
- вредными привычками: сосание языка, губ, щек, соски, пальцев рук;
- перерывами в активном аппаратурном лечении, необходимом для проведения
хирургических операций, санаций полости рта и носоглотки.
Для повышения эффективности лечения детей с ВРГН и с целью
предупреждения рецидивов необходимо дополнительно применять
миофункциональные средства коррекции во время вынужденных перерывов
между определенными этапами в лечении, а также в качестве дополнения к
уже используемым механическим и комбинированным аппаратам параллельно с
курсом физиотерапевтического лечения и массажа.
В 80-е гг. XX в. появились стандартные вестибулярные пластинки Шонхера,
которые выпускались промышленным способом из пластмассы молочно-белого
цвета. Тогда их раздавали пациентам бесплатно в комплекте со списком
упражнений по миогимнастике. Но их в то время было недостаточно, поэтому
в зуботехнических лабораториях по индивидуальным оттискам пациентам
изготавливали всевозможные виды пластинок с пластмассовыми и
проволочными заслонками для языка, зубодесневыми пилотами в области
различных групп зубов, фронтальными и боковыми наклонными плоскостями,
накусочными площадками.
Проблем правильного изготовления этих аппаратов было предостаточно, да и
привыкание детей к таким сложным конструкциям требовало неоднократных
примерок и коррекций. Нередко дети отказывались пользоваться ими, ломали
или теряли их. Режим использования аппаратов не всегда успешно
контролировался даже родителями. Особенно трудно было убедить детей
носить их в послеоперационный период. Малейшие болевые симптомы,
возникающие при пользовании жесткими аппаратами, вызывали у ребенка
негативное отношение к дальнейшему лечению. Нарушения гигиенического
режима, периодические санации полости рта и носоглотки, плановые
хирургические коррекции прерывали на значительный срок аппаратурное
ортодонтическое лечение. Для достижения положительных результатов
лечения требовались значительные усилия со стороны врача, родителей и
ребенка.
Благодаря появлению в продаже простых и удобных в применении мягких и
гигиеничных вестибулярных пластинок доктора Хинца стало возможно
восстановление утраченных функций в раннем послеоперационном периоде;
сократились период адаптации детей к аппаратам, количество посещений и
значительно улучшилась гигиена полости рта.
Для лечения самых маленьких пациентов наиболее эффективны мягкие
вестибулярные пластинки, изготовленные из силикона, поскольку ребенок
легко к ним привыкает. Практика не знает ни одного случая отказа детей
от мягкой вестибулярной пластинки.
Детям с ВРГН следует назначать вестибулярные пластинки с 2—2,5 лет после
проведения хейлопластики. При двухсторонней ВРГН и формировании
дистальной окклюзии боковых зубов можно использовать вестибулярную
пластинку с козырьком, опущенным вниз, при односторонней ВРГН, в случае
прокладывания языка в область щелинного дефекта, — пластинку с
проволочной заслонкой для языка, при различных видах ВРГН с целью
устранения вредных привычек сосания губ, пальцев — стандартные
вестибулярные пластинки.
С 3—3,5 лет, когда родителей уже всерьез волнует проблема формирования
речи, детям с ВРГН можно рекомендовать пластинку с бусинкой в комплексе с
логопедической терапией, что позволит эффективно тренировать мышцы
языка, его подвижность и тактильную чувствительность.
Таким образом, любая модель вестибулярной пластинки может эффективно
применяться у детей с ВРГН так же, как и у детей без щелинных дефектов.
Разница состоит лишь в том, что детям с ВРГН чаще и в более значительных
объемах требуется предварительная хирургическая коррекция в области
вестибулярного пространства либо пластики уздечки языка.
Вестибулярные пластинки позволяют:
- перевести ротовое дыхание ребенка в носовое;
- стимулировать тонус круговой мышцы рта и нормализовать смыкание губ;
- способствовать процессу естественной саморегуляции в организме благодаря нормализации функции мышц челюстно-лицевой области;
- устранить инфантильный тип глотания;
- скорректировать недоразвитие нижней челюсти, нормализуя ее положение;
- корректировать дефекты речи, улучшая тонус и чувствительность языка;
- быстро избавиться от вредных привычек сосания.
Показания к применению вестибулярных пластинок
Пластинка Мuрру:
- привычка сосать пальцы — стандартная пластинка;
- протрузия верхних резцов, открытый прикус, тремы между зубами во
фронтальном отделе — пластинка с проволочной заслонкой от языка;
- затрудненное смыкание губ — мягкая стандартная пластинка;
- привычное ротовое дыхание — стандартная мягкая пластинка;
- недоразвитие нижней челюсти — мягкая пластинка с козырьком;
- тренировка тонуса круговой мышцы рта — мягкая стандартная пластинка.
- привычка сосать палец, пустышку, посторонние предметы;
- ротовое дыхание;
- слабая круговая мышца;
- затрудненное смыкание губ.
Пластинка с проволочной заслонкой от языка:
- открытый прикус в переднем отделе;
- дисфункция языка (прокладывание его между зубами при глотании и речи).
Пластинка с козырьком мягкая:
- недоразвитие нижней челюсти в результате привычки сосать палец;
- болезненное прорезывание постоянных нижних резцов;
- обратное перекрытие (пластинка устанавливается в полости рта козырьком вверх).
Пластинка с бусинкой для стимуляции и правильного
позиционирования зыка в полости рта:
- низкое положение языка на фоне привычного ротового дыхания;
- речевые проблемы: при ринолалии, тахилалии, брадилалии, заикании.
Первый осмотр ребенка для выявления аномалий челюстно-лицевого развития проводится в возрасте 6 мес, когда ортодонт может обнаружить первые признаки отставания развития верхней или нижней челюсти, а также других отклонений роста челюстно-лицевых структур и предотвратить серьезные нарушения.
Основная цель применения вестибулярных пластинок — нормализация положения языка в полости рта, коррекция тонуса мышц губ и языка, а также соотношения роста нижней челюсти относительно верхней. Пластинка также помогает ребенку отвыкнуть от сосания пустышки или пальца, учит правильно дышать и глотать, а также стимулирует язычную мышцу, что позволяет эффективно использовать пластинки в речевой терапии. Вестибулярная пластинка свободно располагается перед зубами и удерживается на месте, благодаря смыкательному рефлексу губ. Этот рефлекс закрепляется во время дневного ношения (2 ч) пластинки. Непроизвольно удерживаемая мышцами, она должна оставаться на месте всю ночь.
Неправильным было бы просто отобрать у малыша соску или запретить сосать палец. Ребенку необходима психологическая замена. До последнего времени она существовала только для детей от 3 лет — в виде простой вестибулярной пластинки. Для детей, не достигших этого возраста, альтернативы пустышке не было, в то время как процесс саморегуляции более вероятен как раз у детей в возрасте от 2 до 3 лет. После 3 лет вероятность саморегуляции значительно снижается. Для предотвращения появления зубочелюстных деформаций в серии профилактических средств была разработана эластичная пластинка Stoppi®, которая предлагается детям в качестве заменителя при длительном сосании пустышки или пальца уже с 2-летнего возраста для скорейшего и безболезненного отвыкания от этих вредных привычек.
Как показала практика, 80% детей при помощи пластинки расстаются с привычкой сосания пустышки или пальца всего за одну неделю. Мягкие перемычки помогают пластинке занять правильное положение во рту, не мешая при этом смыкаться зубам фронтального отдела, что способствует саморегуляции открытого прикуса.
Последствием применения соски, пустышки, сосания пальца, языка является открытый прикус (рис. 15 и 16) во фронтальном отделе верхней челюсти (язык при глотании и речи располагается между зубными рядами). Открытый прикус характеризуется отсутствием контакта между верхними и нижними зубами. Такая патология вызывает дефект речи, получивший название «межзубный сигматизм». Для коррекции открытого прикуса назначается вестибулярная пластинка с проволочной заслонкой, которая не дает ребенку прокладывать язык между верхними и нижними зубами и позволяет быстро (за 3—4 мес.) закрыть вертикальную щель (резцовую вертикальную дизокклюзию) и нормализовать прикус.
При длительном сосании большого пальца возникают аномалии прикуса, характерные асимметричной деформацией верхней челюсти и нёбного свода, при которой верхние центральные резцы значительно выдаются вперед (дефект, называемый ортодонтами «протрузия»). При сосании пальца ребенок, не может долго держать его на весу, он вынужден опираться им на нижнюю челюсть, что сдерживает ее рост. В результате нижняя челюсть отстает в своем развитии, занимая дистальное положение относительно верхней, что затрудняет смыкание губ. В этих случаях нужно использовать жесткую вестибулярную пластинку с козырьком, который при коррекции дистального прикуса должен быть направлен вниз.
Пластинка с козырьком способствует выдвижению нижней челюсти вперед, что стимулирует ее рост в горизонтальном направлении и нормализует профиль ребенка. Упражнения, стимулирующие смыкание губ и повышающие тонус круговой мышцы рта, следует проводить с помощью мягкой вестибулярной пластинки — стандартной или модели с козырьком, так как именно эластичная модель дает наибольшую нагрузку на мышцы. При этом время напряжения мышц рекомендуется чередовать с таким же по длительности периодом расслабления. В перерывах для расслабления круговой мышцы рта можно сделать легкий массаж (поглаживание губ по часовой стрелке в направлении от центра к периферии круговыми движениями) и растирание подбородочной области. Когда тонус круговой мышцы рта нормализуется, можно перейти на жесткую пластинку. Использование пластинки с козырьком рекомендуется дополнять мио-гимнастикой для тренировки мышц, поднимающих нижнюю челюсть:
упражнение 1: медленно выдвинуть нижнюю челюсть вперед, до тех пор, пока нижние центральные резцы не установятся впереди верхних. В таком положении нижнюю челюсть удерживать 10 с, затем медленно установить в исходное положение;
упражнение 2: надавливать кончиком языка на нижние фронтальные зубы;
упражнение 3: прикусывать верхнюю губу нижними фронтальными зубами.
Статья написана ортодонтом Л.Л. Никифоровой (Иркутская детская клиническая больница, отделение челюстно-лицевой хирургии).
Нужна консультация невролога? Запишитесь
по телефону +7 (495) 150-43-47
или через форму обратной связи в разделе «Контакты».